أوضح المدير العام لـ"المؤسسة العامة السورية للتأمين " حول نتائج برنامج " مشروع التأمين الصحي" منذ إطلاق المؤسسة لبرنامجها العام الحالي " إعادة الانتساب لمزودي الخدمات بكل المحافظات حيث بلغ عدد مزودي الخدمة المنتسبين إلى شبكة المؤسسة العامة السورية للتأمين 6072 مزود خدمة موزعين على مختلف المحافظات والاختصاصات الطبية، كما تحقق ارتفاع في أعداد المستفيدين من خدمات التأمين الصحي، إذ بلغ العدد الكامل للمؤمنين الذين قدمت لهم الخدمة من خلال البوابة الإلكترونية 487 ألف مؤمّن له من مجموع 600 ألف بحيث تكون نسبة الاستفادة 82% بينما كانت في الشهر السادس من عام 2014 حوالي 16%، وهذا يدل بشكل واضح على زيادة الاستفادة من خدمات التأمين الصحي بشكل ملموس في عام 2015.
ومن النتائج أيضاً انتساب أعداد كبيرة لهذا المشروع منها جهات وهيئات حكومية ونقابات إضافة إلى جهات قطاع خاص وأفراد وزيادة طلبات التشميل.
في البداية قيّم مدير عام المؤسسة الدكتور ياسر مشعل مشروع التأمين الصحي مبيناً أن المؤسسة عملت منذ بداية استلام الإدارة الجديدة لمهامها على دراسة واقع التأمين الصحي والعقبات التي واجهت انطلاقة المشروع بالشكل الأمثل و تم إجراء مراجعة دقيقة للمشروع وما وصل إليه, ومثل صدور المرسوم التشريعي رقم /65/ لعام /2009/ القاضي بتأمين العاملين في القطاع الإداري الحكومي صحياً لدى المؤسسة العامة السورية للتأمين بداية لقيادة المؤسسة لملف التأمين الصحي في سورية من خلال محفظة تأمينية تضم أكثر من /550/ألف مؤمن له.
وبين "مشعل" بحسب صحيفة "تشرين" المحلية أنه نتيجة للعدد الموكل إلى المؤسسة لتأمينه صحياً عملت المؤسسة على إشراك ست شركات لإدارة النفقات الطبية ما ساهم في تعدد إجراءات القبول والرفض لمطالبات مزودي الخدمة، وعدم توحيد الإجراءات المتبعة والشخصنة في إدارة المطالبات، وتعدد النظم الالكترونية المشغلة في هذه الشركات، وتعدد الشبكات الطبية حيث كانت لكل شركة شبكتها الطبية الخاصة من مشاف وأطباء وصيدليات ومخابر ما جعل المؤمن له في بحث دائم عن مزود الخدمة المتعاقد مع شركة الإدارة التي تدير بوليصته.
وفي رأي مشعل فإن الأزمة الحالية أدت إلى التأثير في التأمين الصحي في المجالات الآتية:
* زيادة تكلفة تقديم الخدمة الصحية للمؤمن وظهر ذلك بشكل جلي لدى الصيادلة إذ تراجع ربح الصيدلي بشكل كبير بسبب عوامل عدة، منها قيام جميع مستودعات الأدوية بطلب سعر الدواء مباشرة من الصيدلي (بعد أن كان يتم سابقاً وضعه لديه برسم الأمانة ويتم قبض ثمنه لاحقاً) كما يقوم العديد من موزعي الأدوية بطلب مبالغ إضافية لأجور النقل والتحميل وخلافه، إضافة إلى قيام بعض شركات الإدارة بتأخير تسديد المستحقات (لأسباب متعددة) وكذلك تأثر العديد من المعامل الدوائية وخروجها من الخدمة ما أدى إلى نقص الدواء، وكذلك زادت التكلفة لدى كل من دور الأشعة والمخابر، والمستشفيات.
* صعوبة التواصل مع مقدمي الخدمات في المناطق الساخنة، وهذا الأمر أدى إلى خروج العديد من مقدمي الخدمات من الشبكة من دون إعلام شركة الإدارة، كما كان من الصعوبة بمكان إعادة ترميم الشبكة في العديد من هذه المناطق (خاصة ضمن الريف).
- صعوبة الوصل الإلكتروني مع مقدم الخدمة في بعض المناطق، وهذا الأمر أدى أيضاً إلى عزوف العديد من مقدمي الخدمات عن تقديم الخدمة بسبب ذلك.
معوقات الجهات المتعاقدة
وقسّم مشعل المعوقات والمشكلات التي تعترض التأمين الصحي إلى معوقات خاصة بالمؤمن له، ومعوقات خاصة بمزود الخدمة الطبية، ومعوقات خاصة بالمؤسسة وشركات إدارة النفقات الطبية، ومن أهم المعوقات للمؤمن له أو للجهات المتعاقدة لتزويدها بخدمة التأمين الصحي, عدم تجهيز القوائم الاسمية الخاصة بالمؤمنين لهم في الوقت المحدد، وعدم إدارك الجهات المؤمن لها بآلية العمل المتبعة والتواصل مع المؤسسة، وسوء استخدام المؤمن له لبطاقته التأمينية واعتبارها مصدر دخل إضافياً يجب أن يحصل عليه أو السعي إلى إشراك عناصر من عائلته للاستفادة من البطاقة التأمينية بالتنسيق مع مزود الخدمة.
وقد تم حل أغلب هذه المشكلات بالسعي لإصدار تعميم لإحداث وحدات للتأمين الصحي لدى الجهات المؤمن لها تكون صلة الوصل بين المؤسسة والجهة المؤمن لها وتستقبل الجهات طلبات الانضمام أو الحذف وترسلها للمؤسسة ليصار إلى اتخاذ الإجراءات أصولاً إضافة إلى استقبال شكاوى المؤمن لهم وإرسالها للمؤسسة ليصار إلى معالجتها، وإضافة إلى ذلك تم تنظيم لقاءات دورية أو محاضرات مع الجهة المؤمن لها ومع المؤمن لهم ليصار إلى شرح آلية العمل وسبل الاستفادة من البطاقة التأمينية وآلية تقديم الشكاوى ومعالجتها وآلية عمل شركات الإدارة والحدود التأمينية لكل مؤمن له. كما تم العمل على إقرار دليل سوء الاستخدام واتخاذ الإجراءات الضرورية للحد من سوء استخدام البطاقة التأمينية.
مزود الخدمة
أما من ناحية مزود الخدمة الطبية فكانت المعوقات كثيرة أهمها تأخير التسديد لمزود الخدمة (أطباء – صيادلة...) من قبل شركات الإدارة، والتفاوت في جودة الخدمة المقدمة للمؤمن لهم، وارتفاع مستوى النزاعات مع مزود الخدمة والمؤمن لهم على حد سواء، وسوء الاستخدام من قبل مزود الخدمة، وانخفاض أسعار الخدمة الطبية التي تدفعها المؤسسة (تعرفة وزارة الصحة) مقارنة بالأسعار السائدة في السوق، وهذا ما أدى إلى تذمر مزود الخدمة والعزوف عن استقبال المؤمن لهم وبالتالي تذمر المؤمن لهم وإحساسهم بأنهم لا يتلقون الاستقبال الملائم لدى مزود الخدمة.
وقامت المؤسسة باتخاذ عدد من الإجراءات لحل هذه المعوقات وهي: إقرار آلية للدفع لمزود الخدمة خلال شهر من تاريخ تقديم مزود الخدمة للمطالبة، وتوحيد الإجراءات من خلال العقد الواحد للمشافي وإقرار آليات موحدة للحسومات والموافقات والتشاخيص، واستقبال الشكاوى عن طريق البوابة الإلكترونية الموحدة ومتابعتها.
وبين مشعل أن المؤسسة عملت على توحيد الشبكة الطبية من خلال البوابة الإلكترونية الموحدة، وإلغاء مفهوم شركة الإدارة من خلال البطاقات الجديدة التي لا تحمل إلا اسم المؤسسة، وعملت على وضع نظام إدارة موحد للمطالبات الإلكترونية وتوحيد للتشاخيص الطبية وإجراءات القبول والرفض للمطالبات وإقرار آلية الدفع خلال شهر واحد لمزود الخدمة والعمل بأتمتة أعمال التأمين الصحي الإدارية.
شركات الإدارة
وأما المعوقات الخاصة بآلية العمل في المؤسسة وشركات إدارة الخدمات الطبية فيمكن إيجازها بعدم توافر الوسائل التي تسمح للهيئات المعنية بمراقبة عمل أطراف الخدمة الطبية، وعدم توافر التقنيات لدى أصحاب القرار لاتخاذ القرار الخاص باستراتيجية التأمين الصحي، وتمايز الخدمة بين شركات الإدارة على أساس اعداد المؤمن لهم في العقود، واختلاف وسائل التواصل بحسب شركة الإدارة، واختلاف الإجراءات المطلوبة بحسب شركة الإدارة، وكثرة الثبوتيات المطلوبة والاعتماد على تدقيق المطالبات الورقية، وضعف الربط الإلكتروني بين المؤسسة وشركات الإدارة.
وهذه المعوقات أدت إلى تراجع جودة الخدمة الطبية المقدمة للمؤمن له وارتفاع معدل الشكاوى، وعدم الوقوف على الوضع الحقيقي للمشروع وكفاءته ومدى الاستفادة منه إضافة إلى الأرباح والخسائر منه، واختلاف شبكة مقدمي الخدمات بين شركات الإدارة، واختلاف العقود بين شركات الإدارة ومقدم الخدمة نفسه، وتعقيد عمل مقدم الخدمة، وخلق حالة من الضياع لدى مقدم الخدمة وارتفاع نسبة الأخطاء والمطالبات ما ينعكس على مستوى الخدمة المقدمة ويعمل على تأخير عملية السداد، وكذلك تأخير استلام المطالبات وتدقيق المطالبات بشكل بدائي مما يسبب تأخير التسديد لمقدمي الخدمة وتوقف بعض مقدمي الخدمة، والاعتماد على المطالبات الالكترونية من خلال e-claim و عدم تجاوب بعض شركات الإدارة مع متطلبات هذا النظام.
كما أن البيانات ليست حديثة ولا تعبر عن واقع الحال، واختلفت الميزات الطبية بحسب اختلاف شركة الإدارة ما يجعل دمج بياناتها وتحليلها أمراً معقداً جداً ولا يعطي نتائج مرجوة، و يعمل على فقدان القدرة على استخدام التكنولوجيا في تحليل المعطيات، وتالياً فاتخاذ القرارات مبني على معطيات غير دقيقة، وكذلك تم حصر إدارة المخاطر في إطار رد الفعل من دون القدرة على استشراف المتغيرات في القطاع الصحي والقيام بخطوات وقائية وإسعافية، وبالنتيجة ضعفت الرقابة على جميع الأطراف.
نظام شمس
وبين مشعل أن المؤسسة بناء على المعوقات السابقة قامت بسلسلة خطوات وفق برنامج زمني واضح من خلال إقرار العمل بالشبكة الطبية الموحدة وبالبوابة الإلكترونية الموحدة eclaim والعقد الموحد، وتوحيد اللغة للمصطلحات الطبية والتشاخيص والترميز وآليات قبول ورفض المطالبات، وإنشاء قاعدة بيانات مركزية منقحة ومضمونة لبيانات المؤمنين والجهات المتعاقدة.
وهذه كلها عوامل إيجابية ومشاريع إيجابية، ولكنها لم تكتمل بعد نظراً لعدم تعاون أطراف العملية التأمينية الكامل خوفاً من فقدان كل جهة لدورها المحوري في إدارة العملية التأمينية، وتبين أن المؤسسة بحاجة إلى أخذ مشروع التأمين الصحي بيدها ومراقبته ومراقبة أطراف العملية التأمينية من خلال نظام شامل يفوق بقدرته نظم شركات الإدارة ويعزز من مكانتها في إدارة المشروع ويسمح لها بإدارة شركات النفقات الطبية وليس العكس، وهو ما لجأت إليه المؤسسة أخيراً حيث بدأت المؤسسة منذ بداية العام 2015 بتطوير نظام شمس للتأمين الصحي و الذي سيكون في الخدمة بدءاً من الشهر السادس لعام 2015.
وتم تطوير النظام المعلوماتي CHAMS انطلاقاً من حاجات السوق وبما لا يعتمد على الوسائل التقليدية في إدارة برامج التأمين الصحي, الهدف من بناء CHAMS هو إيجاد محرك معلوماتي على قدر عالٍ من المرونة والفعالية قادر على خدمة حاجات مختلف أسواق التأمين الصحي العربية كان التطلع الأول لبناء محرك CHAMS هو اعتماد التطور التكنولوجي الكبير من أجل تثبيت حلول نوعية قادرة على التأقلم الدائم مع متغيرات السوق السريع و لقد تم بذل الكثير من الجهد الفكري واستخدام خبرات لمؤسسات وأفراد لهم صلة بالتأمين الصحي من أجل خلق وإنجاز تطبيقات جديدة تساهم في تحقيق العديد من الإيجابيات مثل زيادة الإنتاجية وتسهيل وضع الاستراتيجيات والخطط التأمينية، واختصار دورة حياة المطالبة ، والسرعة في اتخاذ القرارات من خلال الاطلاع التفصيلي واليومي على نتائج الأعمال والمساعدة على استدلال الموقف المطلوب، وكشف إساءة الاستخدام والاحتيال ووضع حد لها، وتدقيق وتقييم عمل شركات الإدارة والتدقيق في عمليات ضبط الموافقات والوفورات الناتجة عن عملية الضبط هذه، وإدارة ومراقبة وتدقيق وتقييم مزودي الخدمة، وإدارة ومراقبة وتدقيق عمل ومهام الموظفين في المؤسسة ورؤساء الدوائر والأقسام ونتائج عملهم، وتوحيد تطبيق المعايير والبروتوكولات العالمية بغض النظر عن الاستخدامات المتبعة في البلد المعني.
وأضاف مشعل: يساعد هذا النظام الجديد المؤسسة في تمكينها من لعب الدور القيادي بعملية التأمين الصحي ومن مراقبة أداء كل الأطراف واتخاذ القرار بناءً على معلومات دقيقة وحديثة، وتوفير الخدمة الصحية للمؤمن له بسهولة بناءً على معايير الجودة، وتسهيل عمل مزودي الخدمة، وتسريع عمليات التدقيق والتسديد، وتوفير منظومة كاملة للتحكم والسيطرة على جميع مفاصل أداء التأمين الصحي، وتخفيض التكلفة وزيادة الفعالية من خلال تحديث طرق سير العمل وأتمتتها، وتحسين جودة الخدمة من خلال القدرة على متابعة وتقييم عمل شركات الإدارة والشبكة الطبية بالاعتماد على قاعدة البيانات المركزية، وتالياً فإنه وفقاً للنظام الجديد ستكون المؤسسة في صلب العملية التأمينية وقادرة على مراقبة أطراف العملية التأمينية بشكل كامل ودقيق.
التحكم والسيطرة
وحسب المدير العام فإن النقطة الأقوى في هذا النظام الجديد هي إتاحة الفرصة للمؤسسة بالتحكم والسيطرة حيث يمكّن المؤسسة من متابعة حسن سير العمل والتدخل عند الضرورة و أتمتة عملية إدارة البيانات والمعلومات و تمكين المؤسسة من اتخاذ قرارات مبنية على معلومات دقيقة وحديثة من خلال توفير الوسائل التكنولوجية لسبر البيانات وتحليل المعطيات، و تشغيل وحدة إدارة البيانات الإلكترونية حيث يتم استعمال تقنيتي Business Intelligence و Data Mining من أجل أتمتة إصدار تقارير شاملة وتفاعلية توفر للمستخدم أدوات التحليل المطلوبة، ومقارنة أداء عدة أطراف بناء على معايير واضحة، والتدرج في إظهار المعلومات من العام إلى الخاص، وفحص أوتوماتيكي ودوري لمؤشرات المخاطر وإنذار المعنيين بشكل مبكر عند الحاجة، وتقييم خطط التأمين الصحي واكتشاف مواطن الخلل فيها بالاعتماد على مؤشرات الأداء الأساسية.
دور وزارة الصحة
من جهته فقد تحدث مدير التأمين الصحي في المؤسسة نزار زيود عن دور وزارة الصحة في موضوع التأمين الصحي مبيناً وجود غياب واضح لرقابة الوزارة على القطاع الصحي بشكل عام وهذا ما ظهر بشكل واضح لدى جميع المواطنين الطالبين للخدمات الطبية وأصبح السوق الطبي سوقاً حراً من دون أي رقابة، فعدم وجود تصنيف للمشافي أدى إلى أن تكون الأسعار مبنية على معايير خاصة حددها المشفى لنفسه ما انعكس سلباً على عمل التأمين الصحي بسبب مزاجية المشافي في العمل وارتجال تحديد تكاليف العلاجات الطبية (أصبح كل مشفى يعدّ نفسه مشفى درجة ممتازة)، كما أن القرار التنظيمي /79/ت المعمول به منذ عام 2005 كمرجع وحيد من أجل التسعير يفتقد تسعير العديد من الخدمات الطبية، الأمر الذي جعل تحديد تكاليفها مبنياً على حسابات مزاجية غير واضحة من قبل مقدم الخدمة رغم طلب المؤسسة أكثر من مرة إجراء تعديل على العديد من الإجراءات و النقاط المضمنة بالقرار.
وفي مجال المخابر الطبية ظهرت مشكلة حيادية وزارة الصحة تجاه مشكلات التأمين الصحي بشكل أكثر وضوحاً على مستوى الإجراءات والتحاليل المخبرية حيث قامت هيئة المخابر بإصدار لائحة تسعير خاصة بها من دون موافقة وزارة الصحة وتم تعديل سعر الوحدة المخبرية من /50 ل.س/ لتصبح /125 ل.س/، وقامت المؤسسة بمخاطبة وزارة الصحة للحصول على التأكيد والموافقة على هذا التعديل أو إلغائه إلا أنه لم يتم الرد على الكتب المرسلة واتبعت وزارة الصحة مبدأ النأي بالنفس ما أوقع شركات الإدارة و المؤسسة بمشكلة واضحة وهي أنه من شروط التعاقد بين شركات الإدارة والمخابر أن تكون الأسعار ضمن إطار تسعير وزارة الصحة ومن شروط المخابر الطبية للاستمرار في تقديم الخدمات للمؤمّنين أن تقوم المؤسسة بتسديد قيمة التحاليل الطبية وفق تسعيرة هيئة المخابر وهي /125 ل.س/ وليس ضمن تسعيرة وزارة الصحة المعتمدة وبالتالي توقف معظم المخابر عن استقبال المؤمنين مالم تسدد قيمة الأسعار الجديدة أو يقوم المؤمن بدفع فرق التحاليل وكلتا الحالتين تعدان مخالفة للقوانين التأمينية.
أما الإجراءات الشعاعية ونتيجة تغير أسعار الصرف وزيادة تكاليف الأفلام الشعاعية امتنع معظم المخابر الشعاعية عن إجراء العلاجات اللازمة للمرضى الحاملين بطاقة التأمين الصحي لأن تكاليف الإجراءات سوف تسدد لهم وفق التسعيرة المحددة من وزارة الصحة والتي تعد غير متوافقة مع التكاليف الحالية (على سبيل المثال كانت كلفة صورة الصدر سابقاً حوالي /100ل.س/ ونقوم بتسديدها وفق أسعار وزارة الصحة بقيمة /270 ل.س/ أما حالياً وبسبب زيادة تكلفة الأفلام ومواد التحميض ارتفعت تكلفة الصورة إلى /400 ل.س/ مع بقاء السعر وفق التسعيرة الجديدة /405ل.س/ وجدير بالذكر أن هذا الأمر بقي رغم صدور التسعيرة الجديدة للأشعة بحيث أن هذه الزيادة لم تحقق المرجو منها.
دور النقابات
وعن دور النقابات قال زيود: المفروض منها نشر الوعي التأميني ومكافحة سوء الاستخدام وفرض اجراءات و ضوابط لتنظيم آلية تزويد الخدمة، وقد تم في بداية العام 2013 توقيع اتفاق بين النقابات والهيئات الطبية بهدف أساس وهو أن تكون هذه النقابات والهيئات طرفاً مشرفاً على عمل مقدمي الخدمات وتعاقدهم مع شركات الإدارة وذلك مقابل نسب اقتطاع محددة تحتسب من مستحقات الجهة الطبية وتحول إلى النقابات والهيئات وفق التالي: أطباء 10 % -- صيادلة 2 % - مخابر 18,5 % - أسنان 15 %، إلا أن النقابات والهيئات لم تقم بدورها على الشكل الأمثل ولم يُسجل أي موقف إيجابي تجاه الاتفاقات المبرمة من أجل تطوير عمل التأمين الصحي وعدم فرض أي إجراءات رادعة لمقدمي الخدمات الذين ثبتت عليهم حالات سوء الاستخدام والتي كانت من الوضوح بما يكفي لحذف اسم الطبيب أو الصيدلي من سجلات النقابات، لا بل عوضا عن ذلك بدأت تقوم بإجراءات من شأنها أن تزيد تكلفة الخدمات الطبية (على سبيل المثال, القرار الصادر عن النقابة بجعل أجرة الطبيب الجراح في المستشفى على الحد الأعلى لوزارة الصحة بغض النظر عن تصنيف المستشفى، مع أن هذا الأمر غير مطبق على أرض الواقع بالنسبة للقطاع الخاص)، وتعود هذه الحيادية إلى الخلل في آلية التواصل مع النقابات حيث يجري اليوم تفعيل التواصل معها من خلال مشروع جديد مطروح على طاولة البحث معها.
